Adhd, kombinerad form

Om du har fått diagnosen adhd kombinerad form innebär att du har svårigheter med både uppmärksamhetsreglering, hyperaktivitet och impulsivitet.

Adhd-center inom Habilitering & Hälsa har tagit fram en informationssida som beskriver adhd i kombinerad form och vilket stöd som finns.

Läs mer om adhd i kombinerad form

Vad är adhd?

Adhd innebär att en person ofta är ouppmärksam. Ibland är detta kombinerat med att man har svårt att reglera sin aktivitetsnivå och kontrollera sina impulser. Adhd kan visa sig på olika sätt hos olika människor. Begåvning och talang inom vissa områden kan göra att svårigheterna ibland knappt märks. Andra gånger är de mycket tydliga och gör att vissa situationer kan vara nästan omöjliga att klara av.

Många med adhd känner att de måste kämpa mer än andra men att
de misslyckas oftare. Tyvärr kan svårigheterna ibland misstolkas som ovilja eller till och med lathet. En förstående omgivning som har kunskap om adhd och ger stöd och uppmuntran kan göra stor skillnad.

Vilka är symtomen?

Beroende på vilka symtom som dominerar skiljer man mellan tre former av adhd:

  • Adhd, kombinerad form som innebär ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Denna form av adhd är vanligast.
  • Adhd, huvudsakligen ouppmärksam form som innebär ouppmärksamhet men få eller inga symtom på hyperaktivitet och impulsivitet. I vardagligt tal använder man ibland förkortningen add för denna form.
  • Adhd, huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form som innebär hyperaktivitet och impulsivitet men få eller inga symtom på ouppmärksamhet.

Ouppmärksamhet

Både barn och vuxna med adhd har extra svårt att vara uppmärksamma när de upplever att något är tråkigt och de måste tvinga sig själva till att fokusera. Det kan även vara svårt att byta fokus när det behövs.

Det är vanligt att bli störd av saker i omgivningen som det inte går
att skärma av ifrån. Det kan vara svaga ljud, som att någon viskar, eller synintryck, som att någon går förbi utanför fönstret. Intrycken från omgivningen avleder ständigt uppmärksamheten.

När en uppgift känns trist dras uppmärksamheten lätt till något annat som känns mer intressant och stimulerande i stunden än det som borde göras. Att sedan återgå till arbetet kräver stor ansträngning. När något istället upplevs som särskilt intressant kan personer med adhd bli så uppslukade av sin sysselsättning att omgivningen inte längre märks. Detta kallas för hyperfokus och kan vara till nytta i vissa sammanhang.

Ouppmärksamheten kan även visa sig genom att saker som vantar, busskort, nycklar och böcker tappas bort. Ett ständigt letande efter saker tillhör vardagen.

Bristande aktivitetsreglering

Många med adhd är energiska, drivande och har stor uthållighet när de själva får välja aktivitet. Aktivitetsnivån är ofta kopplad till hur stimulerande eller motiverande en situation upplevs. Att hålla sig stilla och ha tråkigt kräver däremot stor ansträngning eftersom vakenhetsgraden sjunker. Hyperaktivitet är ofta ett tecken på att någon försöker höja sin vakenhet. Det är också vanligt med andra sätt att höja aktivitetsnivån, till exempel att röra på sig, pilla på saker, prata eller spela på sin telefon.

Att ha svårt att komma igång med uppgifter som känns ostimulerande kallas igångsättningssvårigheter. Bristande uthållighet innebär dessutom att uppgifter som påbörjats inte avslutas. Övergångar mellan olika aktiviteter kan vara extra svåra. Att avsluta en rolig aktivitet och påbörja en tråkig kan kännas omöjligt.

Det kan även vara svårt att fördela energin över dagen på ett bra sätt. Det går åt så mycket energi under skol- eller arbetsdagen att både barn och vuxna med adhd kan känna sig utmattade vid hemkomsten.

Detta blir ofta extra tydligt om man varje dag utsätts för överkrav. Då är det är vanligt att känna en stress som är svår att hantera.

Det finns också människor med adhd som inte blir hyperaktiva när energinivån sjunker. Istället blir de mer trötta, börjar tänka på annat än det de borde fokusera på eller glider in i dagdrömmar. De försjunker ibland så djupt in i sina egna tankar att de inte märker vad som händer i omgivningen. Då uppfattar de inte direkt tilltal, ungefär på samma sätt som när någon hyperfokuserar på en syssla. Arbetstempot är långsamt och mycket tid går åt för att uppgifter ska bli färdiga. Det kan vara svårt att försöka skynda på tempot. Även i sociala sammanhang märks ofta en brist på driv och engagemang. Det är vanligt att dessa personer får diagnosen adhd, huvudsakligen ouppmärksam form, i vardagligt tal kallat add.

Impulsivitet

Impulsivitet innebär att det är svårt att bromsa sig själv och kontrollera sina impulser. Det kan då vara ansträngande att hålla inne med tankar, lyssna färdigt på andra eller tänka efter innan man agerar. Man är uppslukad av nuet och har svårt att styras av tidigare erfarenheter och framtida konsekvenser.

Att vara impulsiv kan även innebära att man är idérik, kreativ och hittar nya lösningar på problem. Andra styrkor kan vara oräddhet och mod att göra sådant som andra inte vågar.

Exekutiva svårigheter – att ha svårt att styra sig själv inifrån

Exekutiva färdigheter är ett samlingsnamn på flera funktioner som styrs från frontalloben i den främre delen av hjärnan. Där samordnas information så att vi kan styra oss själva, planera och agera målinriktat. Denna process ställer höga krav på arbetsminne och uppmärksamhet. Det är först några år in i 20-årsåldern som frontalloberna och de exekutiva funktionerna är färdigutvecklade.

Frontallobernas utveckling är försenad hos barn med adhd. Detta gör att de exekutiva funktionerna inte är lika välutvecklade som hos andra barn i samma ålder. Exekutiva svårigheter betyder att man inte kan planera och organisera sitt handlande på ett effektivt sätt. Att tänka sig in i framtiden, ta genomtänkta beslut och planera långsiktigt kräver därför stor möda. Även vuxna med adhd kan ha kvarstående exekutiva svårigheter.

Svårt att hantera tid

Har man adhd kan man ha svårt att få grepp om tidens gång och beräkna hur lång tid något tar att göra. Detta ställer till stora problem i vardagen som att ofta komma för sent, missa inbokade möten och inte bli klar med uppgifter i tid.

Bristande känsloreglering

Både barn och vuxna med adhd kan ha ett kraftigt humör som ofta svänger. Detta hänger samman med en bristande förmåga att reglera känslor som ilska och besvikelse, men även spänning, förväntan och glädje. Många med adhd påverkas starkt av andras känslor. När någon är glad känner de samma glädje. När någon är arg blir de själva lika arga.

Svårigheter med arbetsminnet

Arbetsminnet är vår förmåga att hålla kvar och använda en viss mängd information under en kort tid. Det hjälper oss till exempel när vi ska följa långa instruktioner eller komma ihåg ett lösenord. Många med adhd har ett begränsat arbetsminne. Uppgifter som ställer krav på arbetsminnet kan därför bli stora utmaningar, till exempel huvudräkning och att följa diskussioner då flera pratar.

Vi använder också arbetsminnet för att komma ihåg och jämföra olika lösningar när vi löser problem. Då är det nödvändigt att stänga ute sådant som är mindre viktigt. Om man inte lyckas med detta blir arbetsminnet snart överfullt. Risken att fastna i mindre effektiva lösningar ökar om man har svårt att byta spår. Detta drabbar ofta personer med adhd som kan ha svårt att lösa problem på egen hand.

Vad beror adhd på?

Forskning i form av tvilling- och adoptionsstudier tyder på att genetiska faktorer har störst betydelse för uppkomsten av adhd och att orsakerna i grunden är biologiska. Det är vanligt att flera i en familj eller släkt har adhd.

Några av de gener som har en koppling till adhd har att göra med signalöverföringen av signalsubstansen dopamin i hjärnan, särskilt i främre delen av hjärnan, där planering, problemlösning och beslutsfattande styrs. Studier tyder på att hjärnans belöningssystem hos personer med adhd fungerar på så sätt att kortsiktiga belöningar väljs istället för belöningar som kräver att man väntar. Det är därför mycket krävande att med viljans hjälp motivera sig och koncentra sig på något som i stunden känns tråkigt. När något däremot upplevs som roligt, intressant och motiverande ökar dopaminflödet och uppmärksamheten skärps.

Riskfaktorer och påfrestningar under graviditet och förlossning kan också spela roll för uppkomsten av adhd. Forskningen har inte funnit belägg för att faktorer i uppväxtmiljön, uppfostran eller traumatiska händelser kan orsaka adhd. Psykosociala faktorer kan däremot ha betydelse för hur funktionsnedsättningen utvecklas och vilka konsekvenser den får.

Adhd förändras under livet

Symtomen brukar förändras med åren. Med stigande ålder yttrar sig ofta hyperaktiviteten som en inre rastlöshet som är mindre synlig för andra men minst lika plågsam. Ouppmärksamheten och de exekutiva svårigheterna kan däremot bli tydligare i takt med att kraven ökar på att man som vuxen ska vara självständig och organisera och planera sitt liv. Det är viktigt att vuxna med adhd får chansen att använda och utveckla sina starka sidor och att de får stöd att hitta strategier för att hantera sina utmaningar.

Varför heter det adhd?

Bokstäverna ad står för attention deficit, som betyder bristande uppmärksamhet. Bokstäverna hd står för hyperactivity disorder, som betyder hyperaktivitetsstörning. Det innebär att någon ofta är ovanligt aktiv.

Hur vanligt är adhd?

Forskning har visat att ungefär tre till sex procent av barnen i skolåldern uppfyller kriterierna för diagnosen adhd. Det motsvarar ett till två barn per skolklass. De flesta har kvar symtom även i vuxenlivet, men många lär sig att hantera svårigheterna. Ungefär två och en halv procent av den vuxna befolkningen beräknas ha adhd.

2014 publicerades en sammanställning av ett stort antal studier, som under de senaste 30 åren undersökt förekomsten av adhd. Resultaten visar att adhd är lika vanligt i hela världen och har varit det över tid. Däremot spelar utredningsmetoden roll. Analysens slutsats är att antalet barn som uppfyller diagnoskriterierna för adhd inte har ökat med tiden när de rekommenderade utredningsmetoderna använts.

Könsskillnader

Tidigare fanns föreställningen bland både forskare och inom vården att endast pojkar kunde ha adhd. Forskningen bedrevs därför länge i huvudsak på pojkar och män. Idag vet man att även flickor och kvinnor har adhd. De senaste årens forskning visar att adhd har stora likheter mellan könen men att symtomen kan vara av mer inåtvänd karaktär hos flickor och kvinnor. Eftersom den typen av symtom är mindre störande för omgivningen finns det en risk att problemen inte känns igen och uppmärksammas. Andelen diagnostiserade flickor ökar i takt med att kunskapen på området ökar, vilket tyder på att flickor tidigare varit underdiagnostiserade.

Att ställa diagnos

För att diagnosen adhd ska ställas krävs det stora svårigheter som förekommer så ofta att det dagliga livet blir svårt att hantera. Svårigheterna ska även medföra en kraftig funktionsnedsättning i vardagen. För att ta reda på om någon har adhd görs en utredning. Målet med utredningen är att förstå hur personen fungerar. Både styrkor och svårigheter lyfts fram för att hitta sätt att hantera vardagen. I utredningen är det viktigt att utesluta andra orsaker till den bristande uppmärksamheten.

Barn utreds ofta inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) eller barn- och ungdomsmedicin (BUMM). De flesta vuxna får sin diagnos vid en allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning. Utredningen görs vanligtvis av en psykolog och en läkare som använder intervjuer och frågeformulär för att samla information. Oftast görs en neuropsykologisk testning. Psykologen bedömer då allmän begåvning, planeringsförmåga, arbetsminne och uppmärksamhetsförmåga. Ibland behövs en kompletterande bedömning av logoped, arbetsterapeut, fysioterapeut, socionom eller specialpedagog.

Den amerikanska diagnosmanualen för psykiatriska tillstånd, DSM-5, används över hela världen för att fastställa diagnosen och formen av adhd. I manualen beskrivs adhd som en utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. I samma grupp ingår även exempelvis autism, specifika inlärningssvårigheter och tics.

När diagnosen ställs ska utredningsteamet även specificera svårighetsgraden. Beroende på hur omfattande symtomen är graderas funktionsnedsättningen som:

  • Lindrig: Få eller inga symtom utöver vad som krävs för diagnosen. Symtomen orsakar en lättare nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i skola/arbetsliv.
  • Måttlig: Symtomen och funktionsnedsättningen ligger mellan ”lindrig” och ”svår”.
  • Svår: Många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera, särskilt svåra symtom som orsakar stor nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i skola/arbetsliv

Adhd finns också i det internationella klassifikationssystemet International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Tenth Revision (ICD-version 10) och heter där Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning.

Utredningen sammanfattas i ett skriftligt utlåtande. Resultatet ska presenteras för den som blivit utredd och för viktiga närstående. När barn utreds bör förskole- eller skolpersonalen få information av utredningsteamet, om föräldrarna önskar det.

Stöd och behandling

Utredningen ger en grund till fortsatt stöd och behandling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har landstinget i uppdrag att erbjuda den vård som behövs. I Stockholms län finns ett regionalt vårdprogram. Socialstyrelsen publicerade 2014 en nationell vägledning för behandling av adhd. De svenska vårdprogrammen och socialstyrelsens nationella vägledning följer europeiska riktlinjer. I dessa framgår att stöd och behandling bör bestå av en kombination av psykosociala och pedagogiska stödinsatser.

Psykopedagogiska insatser

Rådgivning och utbildning om adhd, så kallad psykopedagogik, ska utgöra basen i insatserna. För att förstå sig själv eller kunna bemöta någon med adhd på ett bra sätt behöver man förstå vad funktionsnedsättningen innebär just för den individen. På så sätt blir det lättare att hitta strategier för att handskas med vardagen.

Föräldrastöd

Efter en psykopedagogiskt inriktad föräldrautbildning kan föräldrar behöva ytterligare stöd i föräldrarollen. Detta kan exempelvis gälla föräldrar med adhd eller andra egna utmaningar. Även föräldrar till barn eller ungdomar med ett särskilt utmanande beteende, till exempel trots och aggressivitet, hör till dem som kan behöva extra stöd.

Psykologisk behandling vid adhd hos vuxna

Forskning visar att anpassade former av psykoterapi för vuxna med adhd har positiva effekter. Kognitiv beteendeterapi, kbt, är den metod som har starkast vetenskapligt stöd. Kognitiv beteendeterapi som är anpassad till personer med adhd, kan ges både som gruppbehandling och individuell behandling.

Läkemedelsbehandling

Vid behov kompletteras de psykosociala och pedagogiska stödinsatserna med läkemedelsbehandling. Syftet är att hjälpa personer med adhd att fungera bättre i vardagen genom att förbättra uppmärksamheten och minska hyperaktiviteten och impulsiviteten. Läkemedlen kan öka förutsättningarna för inlärning och socialt samspel. Det kan även bidra till att psykosociala och pedagogiska stödinsatser får större effekt.

Kognitivt stöd som hjälpmedel

Både barn och vuxna med adhd kan behöva hjälp att planera och organisera sin vardag, passa tider och komma ihåg vad de ska göra. Olika typer av kognitivt stöd kan vara till hjälp i vardagsrutinerna. Kognitivt stöd kan bestå av en överskådlig kalender, ett schema med bilder som delar upp en aktivitet i flera steg, tidur och klockor eller olika påminnelsehjälpmedel. Flera av dessa typer av kognitivt stöd finns som mobilappar.

Samtidiga svårigheter

Det är vanligt att både barn och vuxna med adhd har sömnproblem som orsakar stora påfrestningar. Det kan vara svårt att komma till sängs, somna och sova bra under natten. På morgonen är man inte utvilad och uppmärksamheten under dagtid försämras.

Det är också vanligt att personer med adhd har andra samtidiga svårigheter. Det kan vara inlärningsproblem som dyslexi, dyskalkyli, motoriska och perceptuella svårigheter. Närbesläktade diagnoser som Tourettes syndrom och autismspektrumdiagnos (ASD) förekommer också relativt ofta.

Sociala beteendeproblem som trots och uppförandestörning, sviktande självkänsla, oro, ångest och depression kan även tillkomma. Ju fler samtidiga svårigheter man har desto mer påverkas tillvaron negativt. Ibland kan man vara i behov av hjälp av barn- och ungdomspsykiatrin eller vuxenpsykiatrin.

Denna text skrevs 2017 av Lena Westholm, legitimerad psykolog, Adhd-center.

Referenser

Banaschewski, T., Becker, K., Scherag, S., Franke, B., & Coghill, D. (2010). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview. European child & adolescent psychiatry, 19(3), 237–257.

Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014;43: 434–442.

Volkow, N. D., Wang, G. J., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Newcorn, J. H., Telang, F., ... & Swanson, J. M. (2009). Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. Jama, 302(10), 1084–1091.